Traumatismo de alta velocidad por arma de fuego en zona de conflicto Sanid. mil. 2015; 71 (2) 93 la insurgencia y han desactivado más de 1500 artefactos explosi-vos en esta zona de operaciones4). Según la masa del proyectil disparado, las armas de fuego se clasifican en pequeño y grueso calibre y dependiendo de la velocidad del proyectil, en armas de alta y baja velocidad. Si analizamos los factores que determinan la energía cinética (Ec= ½ masa x velocidad2), comprobamos que el poder lesivo del pro-yectil dependerá fundamentalmente en la velocidad más que de la masa. De hecho, la lesión es proporcional a la diferencia entre la energía cinética en el momento del impacto y a la salida del organismo, provocando un daño mayor cuando la velocidad en el punto de salida es cercana a 0. Esto es debido a que toda la energía cinética se ha disipado en los tejidos involucrados, pro-vocando una mayor afectación orgánica5. Muy relacionado con la velocidad del proyectil se encuentra el fenómeno de cavitación. Cuando un proyectil impacta en el organismo, la energía cinética se va a disipar hacia adelante y en sentido lateral a la trayectoria, generando en milisegundos una cavidad con presión subatmosférica. El estiramiento, la compre-sión y el cizallamiento tisular resultante, pueden producir lesión en vasos, nervios, músculos que nunca estuvieron en contacto con el proyectil. El tipo de orificio de salida también puede de-pender del fenómeno de cavitación de tal forma que, si el pro-yectil sale del organismo durante la formación de la cavidad, originará un orificio de salida mucho mayor que si el fenómeno de cavitación ya ha terminado. Además, la presión negativa de la cavidad puede originar una aspiración de material extraño (ropa, botón…) dentro de la herida5. Hay otros factores que influyen en la gravedad de la lesión, como son la forma del proyectil, su composición, la propensión al cabeceo, el tipo de tejido afectado y la formación de proyectiles se-cundarios al impactar en tejidos con alta resistencia como el óseo5. El manejo de la baja de combate debe ser precoz, protocoli-zado y multidisciplinar, siendo especialmente necesario el con-trol exhaustivo de la hemorragia, la infección y del dolor. En este caso clínico el sangrado se trató de manera inicial mediante la colocación de un torniquete, la aplicación de un hemostático tópico y la administración de ácido tranexámico. Las dos prime-ras medidas son necesarias según la doctrina del JTTS6. El ácido tranexámico ha demostrado7 mejorar la supervivencia de la baja de combate si es administrado en las primeras 3 horas tras el traumatismo. La profilaxis antibiótica elegida ante un traumatismo pene-trante en miembros fue cefazolina y metronidazol. La guía de profilaxis antibiótica de la baja en combate seguida por la sa-nidad militar estadounidense8 recomienda la administración de cefazolina, mientras que la del ejército británico sugiere el em-pleo de amoxicilina clavulánico9. Los autores nos decantamos por nuestra pauta para cubrir más satisfactoriamente la posible infección por anaerobios. El tratamiento del dolor fue precoz y multimodal. Varios autores sugieren que un adecuado control del dolor disminuye la incidencia de dolor crónico, estrés postraumático y facilita la reincorporación a la unidad militar de procedencia. Como com-plemento a la anestesia general realizada, se empleó un bloqueo periférico para disminuir la sensación dolorosa a nivel postope-ratorio. En esta línea de actuación encontramos bibliografía10 que recomienda este tipo de medida. La fijación externa transarticular en el miembro lesionado está especialmente indicada en presencia de fracturas complejas peri e intra articulares, fracturas con extenso daño capsular y ligamentoso y heridas penetrantes con componente articular y daño capsular y ligamentoso11. La reducción de la fractura en las fases iniciales del procedi-miento quirúrgico suele presentar dificultades técnicas aunque en algunas ocasiones y gracias el carácter de fractura abierta de muchas de las fracturas articulares, se puede realizar una reduc-ción de la fractura mediante visión directa y control manual. Tras la fijación externa se produce una relajación de las partes blandas venciéndose el espasmo muscular y siendo por tanto más fácil la reducción de los fragmentos fractuarios. Posible-mente el elemento técnico más complejo sea el control rotacional en el procedimiento de reducción de la fractura12. Se debe intentar una correcta reducción del componente ar-ticular de la fractura, pero este no puede ser un fin en sí mismo ya que al mismo tiempo se debe realizar un extenso desbridaje de las partes blandas necróticas. Recordemos que en el medio bélico debemos de realizar procedimientos de ortopedia de con-trol del daño que tienen a su vez una limitación temporal en su ejecución11-12. El procedimiento quirúrgico para tratar a estas bajas debe ser mínimamente agresivo y realizado en el menor tiempo po-sible con el fin de no producir un daño fisiológico añadido (el llamado second hit) sobre un daño inflamatorio generalizado previo (first hit). En la fractura en sí, el objetivo es eliminar el desplazamiento fructuario de los grandes fragmentos y reducir la presión sobre las partes blandas y las estructuras neurovascu-lares12. Finalmente la doctrina militar recomienda que las bajas en combate no permanezcan ingresadas de forma prolongada en un segundo escalón sanitario con el objetivo de no sobrecargar este nivel sanitario y perjudicar el posible flujo de bajas futuras. Gra-cias a la adecuada coordinación, nuestro paciente fue evacuado a un hospital militar afgano a las 72 horas para su completa recuperación. CONCLUSIÓN El arma de fuego sigue constituyendo uno de los principa-les agentes lesionales de las bajas en combate. Es recomendable analizar la fisiopatología de este tipo de heridas, el diagnóstico, el tratamiento y los aspectos logísticos de la baja en combate para poder prestarle una adecuada atención tanto en zona de operaciones como en territorio nacional. El manejo de la baja de combate debe ser precoz, proto-colizado y multidisciplinar, siendo especialmente necesario el control exhaustivo de la hemorragia (torniquete, hemostático tópico y ácido tranexámico), la infección (cefazolina y metro-nidazol o amoxicilina-clavulánico) y del dolor (analgesia mul-timodal). El procedimiento quirúrgico para tratar a estas bajas debe ser mínimamente agresivo y realizado en el menor tiempo, con-siderándose la fijación externa transarticular y desbridaje de partes blandas, técnicas de elección dentro de la ortopedia del control del daño.
REVISTA DE SANIDAD FAS ABRJUN15
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