Navarro Suay R., et al. se suma que hay condicionantes que provocan que algunos de los aspectos del tratamiento quirúrgico y anestesiológico de la baja llevados a cabo a bordo, difieran de los realiza-dos en un escalón sanitario desplegado en tierra13. A modo de ejemplo, aunque puede haber lesiones por arma de fuego (fundamentalmente en acciones contra la piratería) y lesio-nes por blast (dispositivos explosivos improvisados en una embarcación), estos agentes lesionales en la mar no son tan frecuentes como en Irak o Afganistán21; el empleo de equipos de abordaje a buques puede incrementar el riesgo de caídas; la evacuación puede ser más lenta respecto a las operaciones de tierra22, incluso la evacuación a un tercer escalón sanitario puede verse comprometida porque los hospitales no cumplen con los estándares occidentales, pudiendo ser necesario que la baja permanezca a bordo hasta que pueda llevarse a cabo una evacuación directamente hasta el cuarto escalón23 o incluso que el paciente deba permanecer en UCI por periodos más prolongados que en tierra, dependiendo de la posición del bu-que y la situación táctica. De cualquier modo, el objetivo primordial del equipo qui-rúrgico embarcado debe ser la realización de una reanima-ción del control del daño y para ello, según Heames13 es nece-sario contar con espacio suficiente, laboratorio con unidades de hemocomponentes, capacidad de radiodiagnóstico y un equipamiento adecuado. Una de las carencias más notables encontradas a bordo ha sido la falta de unidades de plasma fresco congelado y unidades de plaquetas congeladas, junto con la ausencia de frigoríficos adecuados y los dispositivos pertinentes para el descongelamiento de los hemoderivados. En el Role 2E español de Herat (Afganistán) sí que se cuenta con esta capacidad24. Los autores hemos intentado subsanar en parte esta ausencia diseñando un “paquete de hemorra-gia” (unidad de concentrado de hematíes, complejo protrom-bínico, fibrinógeno, cloruro de calcio, ácido tranexámico y vitamina K) con el objeto de disponer de una forma rápida del tratamiento ante una hemorragia masiva25. Durante el período de estudio se han empleado dos unidades de con-centrado de hematíes y se han recibido dos envíos desde el Centro de Transfusiones de las Fuerzas Armadas. Este dato coincide con el estudio de Mayandía26, que describe que en-tre los años 2010 y 2012 se remitieron 195 concentrados de hematíes en 18 envíos. Otras sanidades militares aliadas sí que cuentan con esta capacidad en esta Zona de Operaciones. La marina británica realiza tratamiento transfusional 1:1:1 (1 unidad de concentrado de hematíes, 1 unidad de plasma fresco congelado y 1 unidad de plaquetas) junto con crio-precipitado empleado de forma precoz. Además cuentan con la capacidad de donante de emergencia con voluntarios que se han sometido a adecuados controles sanguíneos23. Por su parte, la marina holandesa ha enviado a sus efectivos navales en aguas de Somalia, unidades de hematíes, plasma y pla-quetas congeladas27. Otra carencia fue la falta de monitori-zación de hipnosis cerebral (BIS) por lo que por motivos de seguridad no se debería realizar una anestesia total intrave-nosa. A pesar de disponer de ecógrafo y disponer de sondas lineales para la realización de anestesia regional, tampoco había a bordo ningún neuroestimulador. También se encon-traron fallos frecuentes en las bombas de perfusión que se 224 Sanid. mil. 2016; 72 (3) intentaron minimizar empleando sistemas de dial-a-flow. Por último comprobamos que existía diversidad en los equipos de electromedicina: 4 tipos de ventiladores mecánicos, 4 tipos de monitores de constantes vitales, 2 tipos de aspiradores de secreciones, varios tipos de desfibriladores y 2 tipos de ecó-grafos que puede provocar una complejidad logística mayor y un menor grado de eficiencia. Con el objeto de agilizar la preparación de material ante la llegada de una baja, se prepararon “paquetes de vía aérea, acceso venoso central, monitorización arterial invasiva y son-daje urinario”. Así mismo se preparó medicación de urgencia que se mantenía en frío. Está práctica también la propone el oficial médico británico Mercer28, que recomienda tener keta-mina, suxametonio, fentanilo, vecuronio, ácido tranexámico, amoxicilina-clavulánico, cloruro cálcico y vacuna antitetáni-ca cargada en jeringuillas en la sala de urgencias. Seguridad de la baja en el medio marítimo La cultura de la seguridad del paciente es imprescindible tanto en ambiente civil como militar. Se deben seguir proce-dimientos bien establecidos, definir competencias y responsa-bilidades con el objetivo de disminuir los errores sanitarios29. Desde las recientes recomendaciones sobre la seguridad del paciente quirúrgico es necesario establecer un chequeo del equipo, conseguir un adecuado rotulado de los fármacos, disponer de un plan de actuación de vía aérea difícil, contar con fármacos para el tratamiento de anafilaxia, intoxicación por anestésicos locales e hiperpirexia maligna, tener un pro-tocolo de hemorragia masiva y prevenir la infección quirúrgi-ca30. A bordo se cumplían todas estas recomendaciones. Esta necesidad es primordial en situaciones de trauma y emergen-cia. Tobin31 analiza la necesidad de “listas de chequeo” en anestesia para mejorar el manejo del paciente politrauma-tizado y quirúrgico urgente. A pesar de todas estas medidas encaminadas a la seguridad, se ha descrito el fallecimiento de una baja en combate por intoxicación de anestésicos loca-les32. Desde un punto de vista táctico es interesante reseñar la existencia de ataques mientras en el quirófano se estaban interviniendo bajas de combate33,34. La hipertermia maligna es una entidad relativamente infrecuente (en 1:50.000 anes-tesias en adultos estadounidenses), pero conlleva amplios requisitos de cuidados intensivos. Uno de los fármacos que se pueden administrar en esta enfermedad es el dantroleno. Inicialmente este medicamento no estaba disponible en ins-talaciones sanitarias de segundo escalón para fuerzas expedi-cionarias, y los pacientes que experimentaban un episodio de hipertermia maligna eran tratados de modo sintomático. En la actualidad, los segundos escalones sanitarios de la marina estadounidense disponen de dantroleno35, tal y como ocurre en nuestro caso. Apoyo logístico-sanitario para el equipo quirúrgico embarcado Bolivar6 explicaba que el material sanitario en un segun-do escalón sanitario embarcado debía contar al menos con:
REVISTA SANIDAD FAS JUL SEP 2016
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