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Volviendo a los accidentes anteriores, Lion Air y Boeing se han enfrentado judicialmente porque la primera exige que el fabricante reconozca que el accidente tuvo lugar por fallos de diseño. Aerolínea, familiares y allegados de las víctimas han interpuesto demandas millonarias. Es más, tras el accidente de Ethiopian Airlines, Boeing se arriesga a perder un pedido de Lion Air de 200 aviones 737 MAX 8 por valor 22 000 millones de dólares, cediendo cuota de mercado a Airbus, su principal competidor; aunque no solo Lion Air reconsidera sus pedidos. La versión MAX acumula más de 5000 pedidos por un valor superior a 600 000 millones de dólares. Por si fuera poco, la pérdida acumulada del valor bursátil del fabricante los dos primeros días tras el segundo accidente fue de unos 26 600 millones de dólares1 2. El accidente del Airbus A400M en Sevilla puso en serio riesgo de ser suspendido o radicalmente reorientado, el que es el mayor programa aeronáutico de la historia de España3. El accidente afectó negativamente la capitalización bursátil de la compañía. Sus acciones iniciaron la sesión posterior al siniestro con un retroceso de casi el 6 % en el mercado continuo. Las pérdidas el año 2017 del programa A400M as,- promiso, el liderazgo, la fatiga, el estrés y la comunicación afectan no solo los complejos procesos de toma de decisiones, sino a sus resultados, y estos, muchas veces, no son ni los planeados ni los esperados. Lo verdaderamente importante es que cualquier desviación de nuestro planeamiento es normalmente percibida como negativa y por tanto reflejo de un fracaso. Fracasos que ocultan las frustraciones de las víctimas pero también de sus verdugos y que condicionan el resultado de las investigaciones porque nos descubren de antemano el final de la película, privándonos de la sorpresa y el sobresalto. En otras, sin embargo, la frustración se transforma en suficiencia, dando respuesta al porqué de las acciones o inacciones de las víctimas tildándolas de error humano sin llegar a entender el origen del mismo. Sea como fuere hoy no hablamos de error humano sino de factor humano, en un intento de explicar racionalmente su origen. Hablamos abiertamente de factor humano y no solo en aviación, normalmente con una connotación negativa. Lo concluimos como factor causal principal en la mayoría de las investigaciones y estudios de accidentes y concretamente, en nuestro sector, deducimos una incidencia de aproximadamente un 80-90 %. Pero, ¿sabemos de qué estamos hablando realmente? ¿Por qué el 80-90 %? ¿Qué ocurre con el 10-20 % restante? ¿A qué lo atribuimos? Estimar un 80-90% es un error en sí mismo porque su incidencia es del 100 %; sin duda. No concluimos el 100 % fundamentalmente por pudor pero también por la falta de formación de los investigadores que impide entender el verdadero alcance de las complejas relaciones del elemento humano dentro de las organizaciones en las que este desarrolla sus competencias. Por otro lado, concluir el factor humano como factor causal principal de los accidentes e incidentes ¿no es un fracaso? ¡Si ya lo sabíamos de antemano! ¿O no? Culpar al factor humano de nuestras desdichas no tiene ningún mérito; de hecho, es jugar con ventaja y sobre seguro. Lo difícil es llegar a descubrir esa segunda historia que hay detrás de la principal. Entender el porqué de la misma todavía lo es más, es casi imposible. Hacerlo requiere en primer lugar, verdadera motivación, espíritu crítico y preparación; en segundo, la asunción sistémica del error y del accidente organizacional como verdadero origen de nuestros fracasos. Mejorar en cuestión de seguridad pasa por descubrir y entender qué hay detrás del mal denominado error humano. Nos parece sencillo explicar a posteriori el origen de los accidentes e incidentes porque normalmente tenemos más y mejor información que quienes se vieron implicados en los mismos. Identificamos entonces aquello que inexplicablemente se les escapó, no entendieron o no supieron interpretar y concluimos que un mal resultado es fruto de un proceso inadecuado, una acción errónea o una mala decisión, lo que en realidad nos convierte en jueces. ¡Qué fácil es explicar y dar sentido a lo que para otros fue inexplicable y un sinsentido! Pero ¿y si nos ponemos en su situación, con su experiencia, capacidades, habilidades y gestionando al tiempo las difíciles relaciones interpersonales en un determinado entorno y contexto? Entonces y sólo entonces seremos capaces de vislumbrar esa segunda historia que les llevó a enfrentarse a una situación que no pudieron gestionar correctamente por no disponer de recursos suficientes y adecuados, y cuyo final no fue el esperado. dossier REVISTA DE AERONÁUTICA Y ASTRONÁUTICA / Mayo 2019 385


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