Memorial de Aviación del Ejército de Tierra, n.º 2
tamiento de los explosivos y material fumígeno,
bengalas o señuelos que pudiera portar el
aparato independientemente de, si en esa ocasión,
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los llevara instalados o transportase.
Sucesivamente, irán apareciendo circunstancias
que, de no haber concurrido, o, al contrario, si hubieran
estado presentes, podrían haber supuesto
que el accidente no hubiera ocurrido, su gravedad
se hubiera mitigado o intensificado, o hubiera variado
el modo en cómo afectó al personal o a los
sistemas de la aeronave. Los posibles procesos que
evitasen el concurso de esas circunstancias son, a
todas luces, candidatos a formar parte del conjunto
de recomendaciones, objeto final del ESV.
El OSV deberá recurrir a la CITAAM para recabar
las informaciones precisas21 en el momento
adecuado. Con todos los datos disponibles y las
informaciones obtenidas, sus propias intuiciones
y juicios personales22 y basándose en los informes
de la CITAAM, que son los que determinarán las
causas del accidente, irá confeccionando listas de
factores ausentes en el entorno del accidente que,
si hubieran estado, podrían haberlo evitado o imprimido
una gravedad distinta.
Como resultado final del ESV generará un conjunto
de recomendaciones y acciones correctivas de
carácter preventivo que, en opinión del OSV, llevarán
a evitar la repetición del accidente, aliviar
su gravedad o disminuir sus consecuencias.
Siendo el ESV independiente de la investigación
judicial, disciplinaria o técnica, su verdadero valor
se hallará en su marcado carácter intuitivo, desde
el que se pretenden descubrir y estudiar líneas
u opiniones carentes de relevancia o veracidad o
desechadas por las investigaciones efectuadas,
pero que pudieran finalmente indicar factores que,
pudiendo haber formado parte de la catástrofe o
haber sido ajenos a ella, en su caso, hubieran agravado,
aliviado, originado o evitado el accidente.
Estos factores a estudiar pueden haberse presentado
antes, durante o después de concurrir las causas
que originaron el accidente. A tal efecto, se analizarán
tanto las causas como sus consecuencias
en aras a atender a su control y, en lo posible, a
su eliminación, aumentando la supervivencia ante
futuros eventos similares.
El OSV atenderá durante el ESV a las causas determinadas
por la CITAAM en sus informes, así
como a sus impresiones y opiniones personales al
respecto de lo que pudiera haber ocurrido, si hubieran
concurrido en este caso otras circunstancias
y factores que hayan sido detectados en otras ocasiones.
Pondrá especial énfasis en el estudio de los
factores humanos23 que afecten al comportamiento
o eficiencia en los actos de las personas afectadas
y en su influencia sobre los acontecimientos analizados.
Sobre todo, en aquellos que hubieran podido
influir en la gravedad de las consecuencias si
hubieran estado presentes o ausentes.
El análisis, basado en los informes técnicos de la
CITAAM24 ha de ser creativo e intuitivo, no ha de
buscar responsabilidades, que serán contempladas
por la vía disciplinaria25, ni la presencia o ausencia
de dolo, que será depurado por vía judicial. Por el
contrario, ha de estudiar la forma de prevenir los
sucesos o su gravedad y estudiar lo que hubiera
podido ocurrir de haber concurrido en el accidente
otras circunstancias o factores que se presume
puedan ser habituales.
Además, el OSV se esforzará en estudiar los
momentos posteriores al accidente, la puesta en
marcha de los planes de reacción, y todo lo que
tiene que ver con la reacción ante la emergencia,
el rescate, y supervivencia de los heridos; la recuperación
y superación del impacto por el aparato,
y de los daños causados en el accidente por los
equipos de rescate o recuperación, y por los derrames,
daños o contaminación producidos, de forma
que sus consecuencias puedan aliviarse en futuros
accidentes.
Así mismo, ha de esforzarse en imaginar lo que
hubiera ocurrido si se hubiesen dado otras circunstancias
comunes a estos accidentes e inferir si los
planes de reacción lo tendrían contemplado, si el
personal hubiera tenido las adecuadas normas de
reacción, el material pertinente, el adecuado entrenamiento
o, si por el contrario, la falta de estos
hubiera agravado las consecuencias del accidente
para incluir en sus recomendaciones las medidas
correctoras que se han de tomar y los riesgos que
se han de asumir por el Mando, por no ser eliminables
ni controlables. Por ejemplo: ¿Qué hubiera
ocurrido de haberse declarado el incendio en otro
momento? ¿Y si la tripulación hubiera quedado
atrapada? Si las lesiones al personal hubieran sido
a nivel medular o de graves quemaduras, ¿hubiera