M. García Oria, et al. de observación y estudio, aumentando los vómitos y el dolor ab-dominal, así como apareciendo signos de irritación peritoneal en hemiabdomen inferior, hacen que se le proponga una laparoscó-pia exploradora. La sospecha diagnóstica en ese momento es de oclusión intestinal por bridas, y el tiempo trancurrido desde el ingreso en urgencias, de 16 h. Bajo anestesia general se realiza laparoscópia explorado-ra, identificando en la pelvis de la paciente un asa de intestino delgado estrangulada y necrosada, este asa ocupa la derecha de la figura 3 (color morado/negro), la cual es una fotografía in-traoperatoria directa del monitor de la cámara laparoscópica. La parte izquierda de esa imagen se corresponde con el ileon pre-herniario (de color rosa normal), entre ambas zonas de ileon 232 Sanid. mil. 2012; 68 (4) está la trompa de Falopio derecha (Fig. 3) la cual está adherida a la pared abdominal anterior y bajo ella se extiende el ligamento ancho (no visible en la imagen) y que tendría el orificio a través del cual se produce la herniación, en la figura 4 el autor represen-ta un dibujo esquemático para comprender mejor la anatomía de los hallazgos intraoperatorios (Fig. 4). La gran dilatación de asas de intestino delgado, disminuye mucho el espacio de trabajo ne-cesario para manipular el instrumental quirúrgico por laparos-cópia. Ese hecho, junto con el riesgo de perforación al manipular el asa necrosada, así como la imposibilidad de identificar con seguridad las estructuras anatómicas, obligan a una reconver-sión a cirugía abierta. La reconversión se realiza mediante una laparotomía infraumbilical iterativa y se aprecia que la causa de la obstrucción y estrangulación del ileon, es una hernia interna a través de la hoja derecha del ligamento ancho del útero. Se Figura 1. Radiografía simple de abdomen mostrando con flechas (azu-les) moderada dilatación de asas de intestino delgado, (flecha roja) colelitiasis y (flechas blancas) material fecal en colon derecho y recto. Figura 2. TAC abdominal que sugiere la presencia de torsión in-testinal. Se indica con flecha roja la presencia de un asa de ileon «afilada» en el punto de inicio del estrangulamiento herniario. Figura 3. Imagen intraoperatoria del monitor de la cámara lapa-roscópica. Se aprecia La trompa de Falopio derecha estrangulando un asa de ileon y provocando necrosis isquémica. Figura 4. Dibujo esquemático del autor, para representar los hallaz-gos intraoperatorios y su correspondencia con la imagen laparoscó-pica. Apréciese el orificio herniario en el ligamento ancho derecho, y la adherencia de la trompa de Falopio derecha a la pared abdominal anterior, constituyendo esta zona el punto de estrangulación.
REVISTA DE SANIDAD DE LAS FAS DE ESPAÑA OCT_DIC 2012
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