188 Sanid. mil. 2017; 73 (3) IMAGEN PROBLEMA Diagnóstico: colitis isquémica Con los datos clínicos y la colonoscopia el diagnóstico es su-gerente de colitis isquémica (CI) en resolución. Inicialmente se pauta dieta absoluta, fluidoterapia, bemiparina, antibioterapia, omeprazol y analgesia. La paciente evoluciona favorablemente. Se reinicia la tole-rancia oral, sin incidencias. Al alta la paciente se encuentra asin-tomática. Se remite a consultas externas de Hematología para descartar situación procoagulante. DISCUSIÓN La CI es una de las causas más frecuentes de isquemia intes-tinal, con una incidencia estimada de entre 7,6 a 15,6 casos por cada 100.000 habitantes. Es más frecuente en mujeres mayores de 65 años. La CI se debe a una interrupción del flujo vascular a ni-vel de la microvasculatura del colon. La afectación segmentaria es la más usual (el colon izquierdo es el segmento comprometido más frecuentemente), siendo rara la afectación total del colon.1,2 Entre las diferentes causas identificadas caben destacar aqué-llas de origen cardiaco (arritmias, shock, IAM), causas vascu-lares (trombosis, embolias, vasculitis), infecciones, iatrogenia (cirugía sobre la aorta) y fármacos (antibióticos, alosetrón, anfe-taminas y quimioterápicos, entre otros).1,2 La clínica de la CI es variable y poco específica. Los síntomas más frecuentemente asociados son, en orden de mayor a menor fre-cuencia: dolor abdominal, rectorragia y diarrea con sangre. Además, también puede aparecer tenesmo, taquicardia, hipotensión y, en los casos más graves, peritonitis (sugerente de necrosis intestinal).1,2,3,4 El diagnóstico de sospecha de la CI es clínico. Analíticamen-te, en las formas graves se puede observar leucocitosis, anemia, hiponatremia y aumento de LDH. Debe considerarse el estu-dio hematológico de pacientes con CI, sobre todo en casos de recurrencia. La TAC abdominal no confiere el diagnóstico de certeza, aunque permite revelar la extensión de la lesión, excluir signos de gravedad y descartar otras patologías compatibles con el cuadro clínico. La colonoscopia permite la observación de las alteraciones mucosas y la toma de muestras histológicas, que confieren el diagnóstico de certeza de la enfermedad. Ante una sospecha de CI se recomienda evitar la insuflación excesiva du-rante la colonoscopia, para no empeorar el flujo sanguíneo. Los hallazgos más comúnmente encontrados son: eritema, edema, friabilidad mucosa, úlceras superficiales y/o profundas, estrecha-miento de la luz intestinal (pudiendo evolucionar a estenosis) y signos sugestivos de gangrena.1,3 El tratamiento de la CI es variable según la gravedad de la presentación. Una isquemia transitoria que afecte a la mucosa y a la submucosa tendrá un pronóstico favorable, lo que permitirá llevar a cabo un tratamiento conservador; en cambio, una isque-mia fulminante, con un infarto transmural del intestino, conlle-vará un mal pronóstico y, en consecuencia, habrá que realizar un manejo más agresivo.2,4 En la tabla 1 se exponen los factores identificados de mal pronóstico (se resaltan aquéllos que conlle-van necesariamente un tratamiento quirúrgico). Tabla 1. Factores de mal pronóstico en la CI1,4 Peritonitis Neumatosis intestinal o presencia de gas en vena porta Necrosis intestinal CI derecha Pancolitis Shock y/o TA sistólica < 90mmHg Taquicardia Varones Ausencia de rectorragia BUN > 20 mg/dL Hemoglobina < 12 g/dL LDH > 350 U/L Sodio < 136 mmol/L Ulceración de la mucosa colónica La gravedad de la CI se puede dividir en tres niveles: baja, moderada y grave, según los factores de mal pronóstico que acompañen a la clínica habitual.2 El tratamiento será distinto, tal y como se indica en la tabla 2. BIBLIOGRAFÍA 1. Feuerstadt P, Brandt LJ. Update on Colon Ischemia: Recent Insights and Advances. Curr Gastroenterol Rep. 2015; 17(12):45. 2. Doulberis M, Panagopoulos P, Scherz S, Dellaporta E, Kouklakis G. Update on ischemic colitis: from etiopathology to treatment including patients of in-tensive care unit. Scand J Gastroenterol. 2016; 51(8):893-902. 3. Montoro Huget MA, Sánchez-Puértolas B. En: Montoro Huguet MA, Gar-cía Pagán JC (eds). Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepato-logía. 2ª ed. España: Jarpyo Editores, 2013: 353-360. 4. Sun D, Wang C, Yang L, Liu M, Chen F. The predictors of the severity of ischaemic colitis: a systematic review of 2823 patients from 22 studies. Colo-rectal Dis. 2016; 18(10):949-958. TA: tensión arterial; BUN: nitrógeno urémico en sangre; LDH: lactato deshidrogenasa Tabla 2. Clasificación y manejo de la CI1,4 Gravedad Criterios Tratamiento Baja Clínica típica de CI Soporte (reposo intestinal, fluidoterapia, antibioterapia) Moderada Presencia de hasta 3 factores de mal pronóstico de CI (sin incluir aquéllos resaltados en la tabla 1). Corrección de alteraciones cardiovasculares Antibioterapia de amplio espectro Valoración quirúrgica Grave Presencia de más de 3 factores de mal pronóstico de CI o presencia de cualquier factor resaltado en la tabla 1. Valoración quirúrgica urgente Cuidados intensivos Corrección de alteraciones cardiovasculares Antibioterapia de amplio espectro
REVISTA SANIDAD FAS JUL SEP 2017
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