Herida por proyectil de alta velocidad en ambiente naval. Cirugía de control del daño abdominal Sanid. mil. 2016; 72 (2) 107 mienza la fluidoterapia con 500 ml de solución coloide (Voluven ® 130/0,4 al 6%). Se administra fentanilo (50μg i.v), ketamina (50 mg i.v), cefazolina (2 g i.v), metronidazol (500 mg i.v) y una dosis de toxoide antitetánico. Se controla la hipotermia con medidas pasivas de calor. No se realiza la transfusión de hemocomponentes a este nivel. Después de 7 horas de ingreso en el Role 1 del buque y tras puesta en estado de evacuación, se embarca a la baja en aeronave de ala rotatoria AB 212 de la Armada Española en configuración MEDEVAC con destino a un segundo escalón sanitario. Un tiempo tan prolongado de estancia en un primer escalón sanitario y en presencia de una baja con un trauma abdominal no es aceptable; aquí queda justificado por la situación táctica del incidente que ocurrió a muchas millas de costa. El tiempo de evacuación es de 60 minutos a una cota de vuelo de aproximadamente 300 pies. Durante la aeroevacuación, la baja permanece estable. Al llegar al segundo escalón médico (Role 2) de esta área de operaciones (Groupement Medico Chirurgical Bouffard de Yibuti), se realiza una transferencia ordenada de la baja.En dicha instalación sanitaria francesa se realiza un tratamiento secuencial en cuatro fases. En la primera fase se procede a una nueva evaluación completa y se instaura un primer manejo protocolizado ATLS (Advanced Trauma Life Support) en la zona de triaje, tras exposición completa y evaluación secundaria de la baja se confirma el anterior patrón lesional de tres heridas por arma de fuego. Se continúa la perfusión i.v de fluidoterapia (Ringer Lactato) y se continúa la sedoanalgesia con ketamina. El ECO FAST (Focused Assesment Sonography for Trauma), no disponible habitualmente más que en estos segundos escalones, confirma la presencia de un derrame intratorácico derecho combinado con líquido libre a nivel abdominal. En las proyecciones radiológicas realizadas se aprecia la presencia de un proyectil a nivel de flanco derecho y dos fragmentos de metralla en el hemitórax derecho, derrame pleural derecho y ausencia de lesiones óseas acompañantes (Figura 3 y 4). En la analítica sanguínea destaca: hemoglobina 9 g/dl, plaquetas 110.000, EB <6 mmol/l y lactato 2,5 mmol/l. Se coloca drenaje torácico derecho con salida de 500ml de contenido hemático autolimitado. Durante la segunda fase (procedimientos quirúrgicos de control del daño, contención del foco hemorrágico y de la contaminación) se procede a la cirugía siguiendo las premisas de control del daño. Se realiza a este nivel porque es el primer escalón donde existe un equipo quirúrgico capaz de realizarlos. Se confirma la presencia de las tres lesiones y bajo anestesia general, se realiza laparotomía xifopubiana. Al inicio del procedimiento se evacuan 450 ml contenido hemático no contaminado procedente del peritoneo. Se aprecia una herida en el intestino delgado a nivel de la válvula de Bauhin de 1 cm de longitud. Se procede a la resección de 20 cm. de intestino delgado a nivel de la lesión sin restablecimiento de la continuidad intestinal. Es necesaria la hemostasia mediante sutura del punto sangrante en mesenterio. Se realiza el cierre temporal de la pared abdominal mediante dispositivo VAC (Vaccum Assited Closure). En la tercera fase (estabilización en unidad de cuidados intensivos), se inicia una reposición hemática proporcionada transfundiendo en total 3 unidades de concentrado de hematíes y 3 unidades de plasma fresco congelado. A los cuatro días de ingreso en esa unidad se considera que dada la estabilidad de la baja se puede realizar el tratamiento quirúrgico definitivo. Por último, en la cuarta fase (procedimientos definitivos), se restablece la continuidad intestinal mediante anastomosis latero lateral mecánica, desbridamiento quirúrgico de los dos orificios de entrada, lavado peritoneal profuso, drenaje mediante redón a través de la fosa iliaca derecha, cierre aponeurótico con dos mallas de PDS y cierre cutáneo con grapas. No se logran encontrar los proyectiles. Reingresa en la unidad de cuidados intensivos. Después de 10 días en esa unidad y tras conseguirse la estabilidad hemodinámica y la normalización del tránsito intestinal se retira el drenaje torácico y se decide el alta a la sala de hospitalización. DISCUSIÓN El medio bélico implica desafíos y añade complejidad a la práctica de los procedimientos de cirugía de control del daño. La cirugía de control de daños queda definida por el control inicial de la hemorragia y la contaminación mediante los procedimientos descritos y el cierre temporal de la herida quirúrgica, seguida de medidas de resucitación fisiológica en la unidad de Figura 3A.Radiografía de abdomen.B:Detalle del proyectil y de los dos fragmentos de metralla. (Imágenes de los autores) Figura 4.Radiografía de tórax en donde se aprecia derrame pleural derecho. (Imágenes de los autores)
REVISTA_DE_SANIDAD_FAS_ABR_JUN_2016
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