Tamburri Bariain R., et al. cuidados intensivos. Finalmente se procede a una cirugía definitiva de las lesiones una vez conseguida la normalidad fisiológica. Desde una perspectiva militar, los conceptos de cirugía de control del daño se aplican en todas las regiones del cuerpo con un especial énfasis en la cirugía abreviada y dirigida a bajas con expectativas cierta de supervivencia (tras un adecuado triaje o clasificación en base a los recursos disponibles y el número de bajas) para así conservar los recursos y proceder a la cirugía definitiva en los siguientes escalones quirúrgicos. De esta manera y en su configuración actual, el control de daños como proceso militar implica unas medidas de resucitación, cirugía y constante reevaluación junto a una evacuación progresiva de la baja entre los diferentes escalones quirúrgicos mediante aeronaves de ala fija o rotatoria incluso a nivel transcontinental. La aplicación adecuada de dichas medidas en ambiente militar parece que es tan efectiva como la realizada en el medio civil11-13. La medicina militar también ha desarrollado otros procedimientos que luego se han extendido a la sanidad civil. Así, la llamada resucitación de control del daño aboga por la transfusión de una unidad de plasma fresco por cada unidad de concentrado de hematíes administrada en caso de necesidad de transfusión masiva14. También se describe que esta nueva forma de prevenir la coagulopatía asociada a la hemorragia exanguinante ha sido la responsable del importante descenso de la mortalidad asociada a la citada coagulopatía del politraumatizado grave15. Las técnicas quirúrgicas incluyen la laparotomía el control del sangrado mediante compresión o empaquetamiento abdominal por cuadrantes junto al control del vertido intestinal16,17. La cirugía tiene como objetivo el control de la hemorragia y del vertido intestinal en el mínimo tiempo necesario. Las causas principales de sangrado abdominal son las lesiones hepáticas, del bazo, riñones o el daño de los vasos abdominales; para controlar el sangrado se emplean técnicas de compresión directa, empaquetamiento con compresas por cuadrantes o la ligadura de directa de los vasos. Mediante la compresión directa con compresas (el denominado comúnmente “packing”) se pretende una hemostasia temporal mediante compresión extrínseca del hígado. Las compresas no deben aplicarse directamente sobre la zona dañada sino bajo los lóbulos hepáticos derecho e izquierdo y ambos lados18-20. Con ello se consigue la compresión del hígado contra la cúpula hepática, pero evitando comprimir la vena cava inferior a este nivel. El taponamiento hepático debe retirarse tras las 48 horas posteriores a la intervención. La maniobra de packing suele ser exitosa y su fracaso está asociado a lesiones de origen arterial hepático. Finalmente el traumatismo esplénico obliga a una esplenectomía y hemostasia rápidas. En esta primera fase también debe procederse al tratamiento del llamado Síndrome Compartimental Abdominal (SCA) asociado al traumatismo visceral. Ocurre en las primeras 36 horas tras la laparotomía inicial. Su origen es combinado y añade al edema visceral causado por la isquemia, un síndrome inflamatorio visceral causado por el traumatismo y una reposición inadecuada y agresiva de fluido. La consecuencia final es el edema intestinal masivo y la hipertensión intra-abdominal (HIA) que se tratará mediante descompresión quirúrgica y laparotomía. De igual manera se debe proceder al reconocimiento y aislamiento de las vísceras huecas y de las asas intestinales lesionadas. 108 Sanid. mil. 2016; 72 (2) Implica una resección de los segmentos intestinales dañados y cierre temporal de los extremos resecados, evitando la anastomosis término terminal. En caso de daño masivo y difuso existe la posibilidad de realizar un cierre completo y temporal de los extremos del tubo digestivo mediante pinzas mecánicas21. La lesión del recto a nivel infraperitoneal y del ano puede darse en el seno de traumatismos pelviperineales abiertos. Su manejo debe ser agresivo e implica el desbridamiento, la reconstrucción el lavado distal repetido y la derivación. Los grandes vasos retroperitoneales comprenden la aorta celiaca y sus ramas siendo la última división inferior la que da origen de las arterias iliacas. El sangrado a este nivel es con frecuencia fatal sobre todo si se expande a la cavidad peritoneal. Los hematomas retroperitoneales pueden estar temporalmente contenidos y descubiertos con frecuencia tras la realización de una laparotomía que produce una exacerbación del sangrado y de la inestabilidad hemodinámica. De cualquier manera si los hematomas retroperitoneales son expansivos o pulsátiles deben ser abiertos y proceder al control de la fuente del sangrado. Para acceder a la aorta, tronco celiaco y arterias mesentéricas superior o inferior se realiza la maniobra de Mattox22.Para reparar el daño vascular se usan los shunt vasculares o la ligadura de vasos si la reparación de la continuidad vascular no es posible. En esta fase puede ser necesario incluso la realización de un clamp de la aorta ante un sangrado abdominal alto23. Se recomienda que el cierre abdominal sea temporal. Una opción muy empleada es el aproximamiento de los bordes y la cobertura con paños estériles, bolsas de suero abiertas (bolsa de Bogotá), apósitos transparentes o sistemas de vacío tipo VAC. Tras optimizar el estado fisiológico del paciente en UCI, se trasladará de nuevo a quirófano para la retirada de packings, reparar la solución de continuidad del tubo digestivo y realizar en este momento si es posible, el cierre abdominal definitivo. El caso clínico expuesto es un ejemplo de la atención a una baja de combate por arma de fuego en medio naval. El ambiente marítimo puede presentar una serie de características diferentes del terrestre. A modo de ejemplo, la baja fue izada hasta el buque mediante una camilla que no se utiliza en otros escenarios y la evacuación hasta el Role 2 fue más prolongada de lo recomendado debido a la situación táctica del incidente ocurrido a muchas millas de costa. Las técnicas diagnósticas, transfusión de hemocomponentes, analgesia, antibioticoterapia y empleo del VAC fueron similares a las llevadas a cabo en escalones médicos desplegados en Irak y Afganistán24. CONCLUSIONES La realización concatenada de una serie de procedimientos diagnósticos y terapéuticos previamente estandarizados, a lo largo de una cadena de evacuación en el seno de una operación naval, se demuestra como procedimiento adecuado para el tratamiento de heridos en estas circunstancias, donde el excesivo tiempo de espera hasta la evacuación sobre un escalón quirúrgico puede ser crítico. Debido a las peculiaridades del medio naval y sus largas distancias de evacuación sería recomendable disponer de hemoderivados desde los primeros escalones sanitarios embarcados.
REVISTA_DE_SANIDAD_FAS_ABR_JUN_2016
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