Enfermero transfusor como especialidad complementaria en las Fuerzas Armadas Sanid. mil. 2017; 73 (4) 233 en cuanto a los límites de temperatura durante el mismo, asegu-rando la integridad durante el envío, lo que obliga a disponer de recipientes de transporte seguros y con buena resistencia mecáni-ca (contenedor isotermo con elementos de enfriamiento externo validado RCB 25 U de la marca DOMETIC®) y de dispositivos de control de temperatura (registradores electrónicos modelo MADGETECH® CRYOTHERM ultra low con un intervalo de medida de +35ºC hasta -86ºC con sonda interna y resistente al agua). Como elemento de enfriamiento se utiliza hielo húmedo para los CHFIL y nieve carbónica o hielo seco para PLADO y PQCON. Con este sistema se puede asegurar las condiciones tér-micas de almacenamiento de cada componente durante el trans-porte con un margen de seguridad de 14 días para los CHFIL, 6 días para PLADO y 4 para PQCON23. El plan de hemoterapia para la investigación y desarrollo de componentes sanguíneos de Estados Unidos (ASBP) para el 202514 tiene abiertas varias líneas de investigación, entre las que se encuentran la de aumentar la vida útil de los componentes sanguíneos con soluciones aditivas que alarguen la vida de los hematíes de 42 a 56 días y conservar plaquetas refrigeradas sin agitación27, aumentando su vida útil de 5 a 15 días. Las plaquetas en solución aditiva conservadas a 22ºC en agita-ción tienen una vida media de 5 días, ampliables a 7 con la inactiva-ción de patógenos28. La capacidad terapéutica es en principio supe-rior a las plaquetas crioconservadas, sin embargo las capacidades logísticas de nuestros despliegues las hacen un ideal no realizable.23 USO DE CRIOCOMPONENTES A diferencia de la mayoría de los ejércitos, que utilizan la donación de emergencia de sangre total y de plaqueto-aféresis para resolver las brechas logísticas en ZO, el ejército holandés fue pionero en la utilización de criocomponentes para este fin. Afirmando cumplir los estándares de calidad internacionales, tienen la ventaja de prescindir de la donación de emergencia, eliminando el riesgo de transmisión de enfermedades y de en-fermedad de injerto contra huésped29. Los requisitos logísticos también disminuyen, al no precisar de un donante compatible en ZO y disponer de productos con una vida media muy larga, lo que se traduce en una menor dependencia de envíos desde terri-torio nacional30. Durante el conflicto armado de Afganistán, en-tre 2006-2016 el banco de sangre militar holandés proporcionó 4 contenedores móviles de componentes congelados con los equi-pos necesarios para su utilización; 3 para suplir a los hospitales que operaban para las fuerzas de la coalición (Canadá, Estados Unidos, Alemania y Reino Unido) y 1 para el Role 2 enhanced desplegado en la base multinacional de Tarin Kowt29. Los componentes congelados que utilizaron son: – Plasma fresco congelado (PLADO): es la forma en la que se utiliza para uso clínico tanto en sanidad militar como en sa-nidad civil en la mayoría de los países. Precisa un procesado sencillo para su utilización, tan solo la descongelación en baño termostático a 37 ºC, tardando 30 minutos para su disposición. El ejército holandés le da una vida útil de 7 años, pudiendo al-macenarlo durante 7 días a 4ºC una vez descongelado29,30. La normativa europea contempla una vida útil de 3 años y una vez descongelado, ser transfundido tan pronto como sea posible28. – Plaquetas Congeladas (PCON): para su preservación, se utiliza el dimetilsulfoxido (DMSO), que no es tóxico para el organismo a las dosis utilizadas. Precisan descongelación igual-mente, tardando 30 minutos para su uso clínico. El ejército ho-landés les da una vida útil de 4 años y no contemplan tiempo de almacenamiento una vez descongeladas29-30. La normativa euro-pea contempla una vida útil de 1 año y una vez descongeladas, usar tan pronto como sea posible28. – Hematíes congelados (CHCON): para su preservación, se precisa sustituir el agua de los hematíes por glicerol en un pro-ceso denominado glicerolización. Este aditivo es tóxico para el organismo, por lo que para su uso clínico es imprescindible su desglicerolización. Es un proceso complejo, que se realiza en equipos específicos, el sistema automático de procesamiento de células HAEMONETICS® ACP-215. El ejército holandés pre-cisa de 60-120 minutos por cada CHCON para su uso clínico. La vida media que le dan es de 10 años y pueden almacenarlo refrigerado a 4ºC durante 14 días una vez descongelado29-30. La normativa europea contempla una vida útil de 10 años y una vez descongelado, almacenar a 4ºC por un periodo no superior a 24 horas27-28. En el CTFAS se dispone de un equipo HAEMONE-TICS ® ACP-215 y por cada proceso de desglicerolización de 1 CHCON, se precisan 30 minutos de descongelado y 150 minutos de procesado, en total 3 horas por cada unidad. Por lo que lo hace ser un recurso de uso mediato, no inmediato, siendo ne-cesaria una formación específica previa al manejo del equipo31. Los suministros del ejército holandés, se enviaron desde TN cada 15 días para mantener una reserva de CHFIL de 20-30 unidades líquidas. Cada 3 días se descongelaban 8 unidades de CHCON variables a demanda. La ratio utilizada para protocolo de transfusión masiva fue de 4:3:1, (CHCON:PLADO:PCON), basada en el ratio 1:1:1 (CHFIL: PLADO: PLAQUETA AFËRESIS/POOL) convencional, al valorar que la PCON recu-pera tan sólo un 70% de las plaquetas iniciales y va resuspendida en una unidad extra de PLADO29. Los pacientes traumáticos tratados con componentes con-gelados obtuvieron una mortalidad menor que los tratados con similares números de componentes convencionales29. Diversos estudios recientes27,29,30,32,33, reflejan que aunque apro-ximadamente un 30% de las plaquetas se pierden durante el pro-ceso de crioconservación, las plaquetas que sobreviven tienen una capacidad similar a las plaquetas frescas y que la eficacia «in vitro» no se corresponde con la eficacia «in vivo». El proceso de crio-preservación altera el receptor de superficie del fenotipo, lo que hace que aumente el porcentaje de plaquetas activadas y se liberen mas micropartículas, con capacidad procoagulante y hemostáti-ca, lo que las hace potencialmente más efectivas en el control de la hemorragia29,30,32,33. Además, estas microparticulas tienen una desactivación «in vivo» más rápida, por lo que, aunque sería una desventaja en plaquetas transfundidas para uso profiláctico, en el caso de una hemorragia masiva, desaparecerían antes de llegar a la fase trombótica, lo cual es una gran ventaja en estos pacientes29. DONACIÓN EMERGENCIA: SANGRE TOTAL La transfusión de sangre total en la atención civil ha desapa-recido desde finales de los años setenta. El fraccionamiento de
REVISTA SANIDAD FAS OCT DIC 2017
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