La Primera Guerra Mundial: el amanecer de las transfusiones sanguíneas Sanid. mil. 2019; 75(1) 55 llegan en medio de una gran confusión, con múltiples grupos trabajando de forma independiente, con opiniones contrapuestas acerca del método, de la utilidad, de las indicaciones y de la toxicidad de las mismas, también en España(10), reflejando el desconocimiento aún de la fisiología de la sangre. Tan es así, que aún quedaban los que abogaban por usar sangre de cordero, por usar solo infusión de suero o incluso por la transfusión de leche(11). Al comienzo del siglo XX hay cuatro problemas esenciales que aparecían como irresolubles e impedían el desarrollo e implantación definitiva de la transfusión: • La tendencia a la coagulación. • Las reacciones de incompatibilidad. • La técnica de infusión era aún complicada y requería de artefactos de lo más variados. • La conservación. La hora de la verdad De los profundos estudios fisiológicos de la sangre y del aparato circulatorio que se van a realizar en los primeros años del siglo XX van a crearse las bases para que, durante la Gran Guerra, se convierta la técnica en lo que hoy es: fácil, asequible y segura. Aún quedaban muchos obstáculos que resolver que se fueron abordando sin pausa. La tendencia a la coagulación La sangre fuera de los vasos sanguíneos evoluciona a la coagulación rápidamente, no permitiendo el retraso en su administración y obligando a tener una fuente cercana para poder realizar la transfusión. A principios de siglo aún era de uso generalizado la desfibrinación por medio de un batido mecánico previo a la transfusión. El uso de anticoagulantes químicos se puede decir que comenzó con los experimentos de Dumas (1800-1850) y Prevost (1790-1850) con sosa cáustica, en la tercera década del siglo XIX(12). En 1869 el obstetra inglés Braxton Hicks (1823-1897) comenzó a usar fosfato de sodio(13) para las transfusiones en hemorragias postparto. Ahondando en el fenómeno, en 1875, Hammarsten demuestra que el Cloruro cálcico enlentece la coagulación de la sangre y la fibrina formada. Un poco más tarde, en 1890, se estudia el papel del calcio en los procesos de coagulación. Arthus y Pagés(14) demuestran que el calcio es imprescindible para la coagulación. Usarán oxalato para secuestrar el calcio de una muestra y demuestran que se puede mantener viable la sangre a 3ºC, con este proceso, durante semanas. (10) Casulleras y Galiano I. «Breves consideraciones acerca de la transfusión sanguínea». Gaceta de Sanidad Militar, 1876; 2 (22): 281-289. (11) Thomas TG. «The intravenous injection of milk as a substitute for transfusion of blood». NY State J. Med, 1878; 27: 449-465. (12) Prevost JL, Dumas JB. «Examen du sang et de son action dans les divers phénomènes de la vie». Ann. Chim, 1821; 18: 280–97. (13) Braxton-Hicks J. «Cases of transfusion with some remarks on a new method for performing the operation». Guy’s Hosp Rep, 1869; 14: 1–14. (14) Arthus M, Pagés C. «Nouvelle theorie chimique de la coagulation du sang». Arch Physiol Norm Pathol, 1890; 5: 739–749. También se revertirán los efectos al añadirle calcio. Trabajos posteriores de Pekelharin, Wright y Sabbatini confirmaron estos hechos. Un paso clave en el conocimiento de la fisiología de la coagulación. Luis Agote (1868-1954)(15), en Buenos Aires en noviembre de 1914, fue el primero en usar citrato de sodio, aunque hasta el año siguiente no lo pudo publicar. Casi al mismo tiempo lo usará Lewisohn en Nueva York. Hay quien dice que fue Hustin(16), en Bélgica, el primero que anunció su uso. Los trabajos de Weil, en 1915, establecerán también la posibilidad de refrigerar la sangre tratada con ella. Todos estos estudios, además, conseguirán determinar la dosis segura de citrato de sodio en 0,2 %. Los efectos secundarios del citrato, como son el alargamiento del QT y las arritmias, sólo se producían en dosis doble de las mencionadas, lo que hacía que el riesgo real se limitase a transfusiones masivas o insuficiencias hepáticas severas. Dos años más tarde, Salant y Wise(17) conseguirán demostrar, para acabar con el temor a su toxicidad, que casi todo el citrato potásico se elimina en los diez primeros minutos. Durante el conflicto mundial había dos tendencias principales con respecto al uso del citrato, por un lado los que no lo usaban, como los canadienses (liderados por L. B. Robertson) y los británicos, que preferían usar la sangre tal cual, con método jeringa-cánula; y por el otro, los que abogaban por el uso del citrato como conservante siempre, como los norteamericanos (liderados por O.H. Robertson), que usaban una botella en la que tenían preparado ya el volumen necesario del mismo(18). El uso del citrato de sodio cambió totalmente las transfusiones, permitiendo unos mejores resultados y la conservación de la sangre. Las reacciones post-transfusionales Se trata de un síndrome post-transfusional inmediato que cursa con fiebre, coluria, escalofríos, enrojecimiento general, dolor costal o precordial y desmayos, e incluso la muerte. Hasta este momento, estos síntomas se asociaban a la instilación de aire durante el procedimiento, a pesar de que la incidencia se mantenía incluso aplicando las medidas para evitarlo. Karl Landsteiner (1868-1943), médico austriaco, estudió las reacciones transfusionales y publicó en 1900 un estudio(19) en el que demostraba la hemaglutinación de los glóbulos rojos al contacto con sueros de otros individuos. En este trabajo sólo habla de la reacción pero duda el autor si es por los antígenos propios o es por otra causa como la infecciosa. En 1901 publica (15) Agote L. «Nuevo procediemento para la transfusion del sangre». Ann Inst Mod Clin Med, 1915; 2:24-30. (16) Hustin A. «Principe d’une nouvelle methode de transfusion». J Med Bruxelles, 1914; 12:436. (17) Salant W, Wise LE. «The action of sodium citrate and its decomposition in the body». J Biol Chem, 1917; 28: 27-58. (18) Mollison PL. «The introduction of citrate as an anticoagulant for transfusion and of glucose as a red cell preservative». Br J Haematol, 2000; 108 (1):13-8. (19) Landsteiner, K. «Zur Kenntnis der antifermentativen, lytischen und agglutinierenden Wirkungen des Blutserums und der Lymphe». Zentbl. Bakt. Orig., 1900; 27: 357–362.
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