García Cañas R., et al. fracturas femorales, que presentaron la siguiente distribución: 13 fracturas cerradas y 131 fracturas abiertas2. No es posible conocer el patrón lesional de la baja en comba-te en la población militar española, ya que las Fuerzas Armadas españolas no disponen de un sistema de registro de las patolo-gías y lesiones de su personal desplegado en operaciones. La fijación externa se podría definir como un método de trata-miento a distancia de la lesión ósea que se quiera reparar. Los fijado-res externos tienen la capacidad única de estabilizar los tejidos blan-dos y el hueso a distancia del foco quirúrgico o lesional. Si se aplican correctamente, proporcionan un acceso sin obstáculos a las estruc-turas esqueléticas y tejidos blandos pertinentes, para su valoración inicial y también para las intervenciones secundarias necesarias para restaurar la continuidad ósea y una cobertura funcional de los tejidos blandos. Después de la aplicación del fijador externo, el traumatismo vascular adicional de tejidos blandos y óseos es mínimo, y por tanto, el riesgo de infección es mucho menor que con la fijación interna. En el ámbito militar, los ejércitos “aliados” comenzaron a utilizar los fijadores externos durante la Segunda Guerra Mun-dial y, gracias a la experiencia, los traumatólogos militares es-tadounidenses definieron los parámetros de la fijación externa8. En la guerra de los Balcanes, durante el periodo de tiempo comprendido entre septiembre de 1991 y diciembre de 1995, 2.462 heridos de guerra recibieron tratamiento inicial de sus le-siones en la clínica de Traumatología de Banja Luka. El 72% de las 1.573 fracturas diagnosticadas, fueron tratadas con fijador externo como tratamiento primario de fijación, considerándose la tasa de lesiones neurovasculares iatrogénicas inferior al 1%9. Dubravko et al. presentaron los resultados del tratamiento con fijación externa de lesiones penetrantes en huesos de las ex-tremidades superiores e inferiores producidas en la guerra de los Balcanes. En una serie de 116 fracturas, que incluían 31 femora-les, la incidencia total de osteomielitis fue del 7,7% y la infección en el trayecto de los pines del 35%10. Por otra parte, Has et al. realizaron una revisión retrospecti-va sobre el tratamiento de las lesiones en extremidades por heri-das de guerra en el conflicto de los Balcanes. De 1.320 fracturas abiertas tratadas, la fijación externa se utilizó en 215 (16,3%). De estas 215 fracturas, 20 (9,3%) desarrollaron osteomielitis, y 21 (9,7%) desarrollaron retardos de consolidación11. Varios autores han publicado su experiencia en el uso de la fijación externa como un método definitivo de tratamiento en fracturas femorales subtrocantéricas y supracondíleas por heri-das de guerra penetrantes12-14. Al igual que en nuestro caso, la decisión del uso del fijador externo se debió principalmente en base a las lesiones en los tejidos blandos y para minimizar los riesgos de infección, derivados del uso de procedimientos de fija-ción interna en este tipo de lesiones. Para evitar los problemas asociados a la fijación externa pro-longada, se han propuesto protocolos escalonados, que constan de la aplicación inicial de un fijador externo, seguido de la con-versión en enclavamiento endomedular15,16. En el caso que pre-sentamos se decidió el uso del fijador externo como tratamiento primario y definitivo, con el fin de evitar una segunda interven-ción quirúrgica para aplicar un método de fijación interna en un paciente joven y con una alta demanda funcional. No obstante, varias series han descrito elevadas tasas de complicaciones con el uso de la fijación externa en el manejo 26 Sanid. mil. 2017; 73 (1) de heridas de guerra10,11,17. Durante la guerra de Irak en 2003, Clasper et al. estudiaron prospectivamente 15 fijadores externos colocados en fracturas abiertas por heridas de guerra. De los 15 fijadores, 13 (86,7%) requirieron revisión temprana o retirada debido a las complicaciones de las heridas o del fijador. La ines-tabilidad fue un problema en 10 fijadores (67%), el aflojamiento se observó en 5 fijadores (33%), y la infección en el trayecto de 14 pines (3 fijadores - 20%)18. Mohr et al. analizaron los resultados de 18 fracturas femorales abiertas (tipo II 11%, tipo III 89%) que fueron tratadas mediante fijación externa primaria y definitiva. Después del fracaso de los procedimientos de reducción cerrada, se empleó la reducción abier-ta a través de heridas de tejidos blandos desbridadas en el 72% de los casos. Los fijadores externos fueron retirados en una media de 166 días y se desarrollaron un 11% de infecciones profundas19. L. Mathieu ha publicado los resultados de 18 fracturas (9 fracturas femorales) en bajas en combate francesas tratadas ini-cialmente con fijadores externos en Zona de Operaciones. Des-pués de la evacuación médica desde el Teatro de Operaciones hasta Territorio Nacional, la conversión a la fijación interna fue posible en cinco casos. La fijación externa se mantuvo en tre-ce casos debido a la gravedad de las lesiones o complicaciones infecciosas. Tras un seguimiento medio de 19 meses, todos los pacientes recuperaron su autonomía funcional y, trece de ellos pudieron reincorporarse al servicio activo20. Desde febrero de 2002 hasta octubre de 2009, en el ROLE 3 multinacional, en la base aérea de Kandahar (Afganistán), fueron atendidos 4.434 pacientes y se llevaron a cabo 3.329 procedimien-tos quirúrgicos ortopédicos. La mayoría de los casos intervenidos por los cirujanos ortopédicos se relacionaron con las lesiones de los tejidos blandos en las extremidades. Las fracturas representa-ron una cuarta parte de todas las lesiones músculo-esqueléticas y el fijador externo constituyó el principal método de tratamiento de las fracturas (13% del total de procedimientos ortopédicos)21. En entornos hostiles, el reto de la cirugía ortopédica del control del daño se basa en estabilizar la extremidad lesionada y reducir al mínimo las complicaciones. Es por ello que el empleo del fijador ex-terno se ha constituido como una técnica segura y con baja tasa de complicaciones en el tratamiento inicial de las fracturas de huesos largos22,23, y como una posible opción terapéutica para el tratamien-to definitivo de las mismas12-14,20,23. Por lo general, la amputación primaria queda reservada a los pacientes con fracturas y lesiones combinadas graves de partes blandas, óseas, nerviosas y vasculares. La contractura en extensión de la rodilla es una de las com-plicaciones de las fracturas femorales cuando existe una impor-tante afectación de partes blandas. Esta rigidez articular puede ser debida a factores intra y extraarticulares. Las causas intraar-ticulares son debidas a artrofibrosis o a la existencia de adheren-cias suprapatelares y femoropatelares. También se ha descrito la participación del ligamento colateral interno que se encuentra en su longitud máxima en 60º de flexión y se acorta en inmovili-zaciones prolongadas. Las principales causas extraarticulares in-cluyen la fibrosis y adherencia del cuádriceps al foco de fractura y a la piel, o en el trayecto de los pines de la fijación externa24,25. En el caso que describe nuestro trabajo, la rigidez articular sur-gida tuvo un motivo fundamentalmente extraarticular debido a la fibrosis y a la fijación de la musculatura al foco de fractura. Esto fue debido, en gran medida, a la lesión y desvitalización
REVISTA DE SANIDAD FAS ENEMAR 2017
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