FJ. Membrillo de Novales, et al. rio de CHIKV a través de pacientes importados que podría dar lugar teóricamente a la introducción de la enfermedad en terri-torio nacional9,10. De hecho, en una situación similar, en 2007 se produjo un brote de CHIKV en Italia, que se controló con medidas dirigidas a la erradicación del vector11. En el momento actual hay un brote en curso en Francia, con hasta cuatro casos en una misma familia por contacto con un enfermo procedente de Camerún12. En América central y Sudamérica, donde los mosquitos del género Aedes están ampliamente distribuidos y hace décadas que se hizo endémico el dengue, con igual vector y mecanismo de transmisión, se temía desde hace años la introducción del CHIKV13. En efecto, en diciembre de 2013 la OMS informó del primer caso de transmisión local de CHIKV en el continente americano en la isla de San Martin14,15. Desde entonces la enfer-medad se ha distribuido en magnitud de epidemia por práctica-mente todo el Caribe y Centroamérica, Estados Unidos y varios países de Sudamérica (Guyana, Guayana Francesa, Surinam, Brasil, Colombia, Venezuela y Paraguay), superando los cien mil casos sospechosos en los cinco primeros meses de 201416 y con informes preliminares que informan de más de un millón de casos sospechosos declarados hasta el 12 de diciembre de 2014, aunque de éstos solo 20.209 corresponden a casos confirma-dos17. Simultáneamente, en múltiples países americanos y euro-peos se han comenzado a detectar casos importados de CHIKV procedente de América. Presentamos el primer caso de CHIKV proveniente de América diagnosticado en el Hospital Central de la Defensa “Gómez Ulla”. OBSERVACIÓN CLÍNICA Varón de 41 años, sin reacciones adversas a medicamentos conocidas, bebedor ocasional, sin otros antecedentes de interés. El paciente no tomaba medicación de forma habitual. Natural de Venezuela, vive en Madrid desde 2007. Nunca ha viajado a otros países. Cartilla de vacunación actualizada, incluyendo fie-bre amarilla y hepatitis B. En septiembre de 2014 el paciente viajó a Venezuela para visitar a sus familiares. Durante su estancia vive en la ciudad de Valencia. En los alrededores del domicilio familiar observó abundantes zonas de agua estancada e insectos. A lo largo de su visita varios familiares que convivían con él y vecinos sufrieron cuadros febriles siendo diagnosticados de enfermedad por virus Chikungunya. Sufrió múltiples picaduras de insectos. No refiere clínica significativa ni otros riesgos epidemiológicos durante su estancia en Venezuela. Regresó a Madrid en octubre de 2014 tras un mes de estancia en Venezuela. Desde su llegada comenzó con un cuadro de sen-sación distérmica no termometrada, escalofríos y tiritona, aso-ciada a debilidad generalizada, artromialgias y astenia intensa. Se automedicó con Ibuprofeno 600 mg vía oral cada 8 horas sin mejoría, por lo que al segundo día de iniciada la clínica acudió a Urgencias. En su exploración física destacaba una temperatura timpáni-ca de 38,3ºC, frecuencia cardíaca de 100 latidos por minuto, no se detectan otros hallazgos. En los análisis de urgencias destaca-ron GOT de 33 U/l, GPT de 47 U/l, proteína C reactiva de 2,13 184 Sanid. mil. 2015; 71 (3) mg/dl, y un recuento de linfocitos en el rango bajo de la norma-lidad (650 linfocitos por μl). El resto de los estudios complemen-tarios fueron normales. Se tomaron muestras para hemocultivo y urocultivo, y ante la estabilidad clínica y con sospecha diagnós-tica de enfermedad por virus Chikungunya se decidió dar de alta a domicilio y continuar el estudio de forma ambulatoria en la consulta de Enfermedades Infecciosas con la realización, al día siguiente, de un estudio serológico. El paciente no acudió a la extracción de sangre hasta 6 días después. Refería mejoría paulatina. La fiebre duró 3 días y los dolores articulares generalizados disminuyeron de forma clara al ceder la fiebre, aunque persistieron molestias, junto con astenia. Se tomaron muestras para serología de virus de hepatitis A, B, C, VIH y sífilis como primera aproximación para un diagnóstico di-ferencial (dentro del estudio habitual solicitado para estudio de fiebre importada) y se envió una muestra para diagnóstico sero-lógico al centro de referencia (Centro Nacional de Microbiología Carlos III-Majadahonda) para CHIKV y dengue. El hallazgo de IgM positiva con IgG negativa frente a CHIKV, mediante Inmu-nofluorescencia Indirecta (IFI), junto con la serología negativa a dengue, confirmó el diagnóstico de sospecha de infección re-ciente. El resto de resultados serológicos fueron negativos salvo patrón de inmunidad al virus de la hepatitis B. El paciente se encontraba asintomático a los 10 días del ini-cio del cuadro. Un mes más tarde se envió una nueva muestra de seguimiento al Centro Nacional de Microbiología, que reveló la seroconversión de IgG frente a CHIKV mediante IFI. DISCUSIÓN Decenas de millones de personas realizan viajes internacio-nales cada año, cifra en aumento por diversos motivos (migra-ciones, turismo, viajes de negocios y misiones internacionales en el caso de las Fuerzas Armadas y Fuerzas y Cuerpos de Segu-ridad del Estado). Entre el 20 y el 70% de los viajeros de países industrializados, según series, refieren algún síntoma al regreso de viajes a países en vías de desarrollo. Las enfermedades infec-ciosas constituyen una causa baja de mortalidad pero la primera causa de morbilidad de los viajeros internacionales. La fiebre es un marcador de potencial gravedad en estos pacientes, por lo que su presencia al regreso del viajero es un problema diagnós-tico de extrema importancia. Estas enfermedades constituyen un reto para los sistemas sanitarios y generalmente requieren el apoyo de personal especializado en Medicina Tropical y en-fermedades emergentes. Estos especialistas deben realizar un es-fuerzo continuo de actualización en la situación epidemiológica mundial. Su existencia probablemente aporta un beneficio para la capacidad de respuesta dada la experiencia que consiguen al agrupar el reducido número de casos de patologías no endémicas en nuestro medio. Dentro del viajero internacional se define como un subgrupo especial el de los VFR (Visiting Friends and Relatives). Se defi-nen como viajeros de etnia distinta a la del país de origen pero similar a la del país de destino, cuyo propósito de viaje es visitar a amigos o familiares, en lugares con riesgo de contraer enfer-medades infecciosas tropicales18. Se propone la definición de dos subgrupos, VFR inmigrantes y VFR viajeros, para incluir en este
REVISTA DE SANIDAD FAS JUL SEP 2015
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