M. Martín Gascón Hove, et al. frecuencia a varones jóvenes. Las más frecuentes son las lesiones arteriales aisladas2, especialmente las que afectan a la arteria femoral superficial (26-37%)7, y son causadas por traumatismos penetrantes en más de la mitad de las ocasiones7,8, sobre todo por arma de fuego (46%), aunque algunos estudios ofrecen datos contrarios9. El diagnóstico suele ser clínico (dolor, parálisis, parestesias, palidez y poiquilotermia). Sin embargo, la manifestación por excelencia, la abolición de pulsos, puede no estar presente hasta en un tercio de los casos si existe circulación colateral o si la interrupción es incompleta. Pueden existir signos de shock hasta en el 60% de los casos. En casos dudosos son útiles estudios angiográficos o con ultrasonidos. La asociación de lesiones nerviosas y óseas es frecuente. El control de la hemorragia se impone en las lesiones exanguinantes. En la mayor parte de los casos, la compresión digital o un vendaje compresivo consiguen detener la hemorragia. El uso del torniquete debe ser supervisado por el riesgo implícito de amputación, y se aplica en los casos de destrucción masiva tisular o en las amputaciones traumáticas con hemorragia incoercible. Tanto los injertos autólogos cono las prótesis ofrecen buenos resultados, y se recomiendan injertos extraanatómicos si existe destrucción masiva de tejidos blandos hasta controlar la situación10. En otras ocasiones puede intentarse la sutura primaria o una anastomosis terminoterminal si el defecto es menor de 2 cm. El injerto autólogo de la vena safena sigue siendo el de referencia3. Se coloca de forma invertida para evitar el efecto oclusivo valvular. Actualmente se considera que, si se consigue restablecer la vascularización antes de las seis horas, la extremidad se recuperará sin secuelas, pues los músculos toleran una isquemia absoluta durante ese tiempo11. La fasciotomía está indicada en los casos en los que exista lesión venosa concomitante, trauma severo de tejidos blandos o edema masivo12. La tasa de infección de la herida varía entre el 115 y el 18 %7. Se considera que la tasa de amputación es inferior al 9%12, y está relacionada con la oclusión del injerto, la lesión combinada por encima y por debajo de la rodilla, la presencia de síndrome compartimental, una transección arterial, el tiempo de isquemia, la coexistencia de fractura asociada y la presencia de bajas masivas1,13. Los traumatismos producidos en zona hostil arrojan datos distintos. Un estudio de Fox et al, que analizó todas las bajas norteamericanas entre 2002 y 2004 halló que, de las más de 3000 bajas evacuadas, el 7% presentó lesiones vasculares. Por otro lado, encontró una asociación de fracturas asociadas superior (37%). El 64% de las lesiones se produjo por artefactos explosivos y un 25 % por armas de fuego. La mitad de las lesiones fue reparada con shunts temporales en posiciones avanzadas, y la tasa de amputaciones rondó el 20%, es decir, más del doble que en las series que estudian los traumatismos en población civil14. Idealmente, las heridas de guerra deberían ser tratadas por cirujanos con experiencia militar, dado que el conocimiento de los principios básicos de las técnicas de reparación vascular es esencial1. Woodward et al. publicaron en 2008 las conclusiones de un estudio que analizó 9.289 bajas por lesión en combate en Irak. 488 (5´3%) se debieron a lesiones vasculares, de las que 142 fueron femoropoplíteas. Hubo lesión combinada arteriovenosa en la mitad de los casos. De los pacientes evacuados desde posiciones avanzadas, el 75% llegó al hospital con un shunt temporal que era viable en casi todos los pacientes. La tasa de amputación fue del 6´9% y la mortalidad, del 3´5%15. 34 Sanid. mil. 2015; 71 (1) El seguimiento estrecho postoperatorio incluye control horario de pulsos, color, relleno capilar y temperatura. No deben utilizarse vendajes circulares y la extremidad debe permanecer en ligera flexión. La deambulación precoz es asimismo recomendable. La anticoagulación sistémica sigue siendo motivo de discusión. CONCLUSIÓN Las lesiones vasculares de los miembros inferiores son frecuentes, especialmente si existen conflictos armados. El tiempo transcurrido entre el accidente y el tratamiento quirúrgico es esencial para evitar la amputación del miembro así como un seguimiento postoperatorio continuo. La exigente técnica quirúrgica obliga a que los principios de reconstrucción vascular formen parte del aprendizaje básico de los cirujanos desplegados en zona de operaciones. AGRADECIMIENTOS A José F. Sánchez Ortín, por la inestimable colaboración en la edición fotográfica, y a la comandante Beatriz Martínez (EE.UU.) por la supervisión del artículo. BIBLIOGRAFÍA 1. Jawas A, Abbas AK, Nazzal M, Albader M, Abu-Zidan FM. Management of war-related vascular injuries : experience from the second gulf war. World J Emerg Surg 2013;8(1):22. 2. Cargile JS 3rd, Hunt JL, Purdue GF. Acute trauma of the femoral artery and vein. J Trauma 1992;32(3):364-70. 3. Galiano JM, Reyes HL, García Crespo JC. Injerto autólogo de vena safena en lesión traumática de arteria femoral. Disponible en: URL: http://www.cirugest. com/revista/2005/22/2005-10-17.htm. 4. Granchi T, Schmittling Z, Vasquez J, Schreiber M, Wall M. Prolonged use of intraluminal arterial shunts without systemic anticoagulation. Am J Surg 2000;180(6):493-6. 5. Siddique MK, Bhatti AM. A two-year experience of treating vascular trauma in the extremities in a military hospital. J Pak Med assoc 2013;63(3):327-30. 6. Trenor A. 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REVISTA DE SANIDAD FAS ENEMAR15
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