dossier Restos de la aeronave MD-82 correspondiente al vuelo 5022 de la compañía Spanair apenas se vio reducido el número total de pasajeros. Es decir, los usuarios de ese aeropuerto «castigaron» duramente a la compañía, pero no dejaron de utilizar el avión4. La existencia de estos efectos y consecuencias tras los accidentes debería ser otro motivo para entender que la inversión en seguridad quizá es algo interesante. La seguridad es un estado en el que la probabilidad de daño a las personas o bienes permanece en un nivel aceptable o por debajo del mismo. La definición es sencilla y sin embargo definir ese nivel no lo es tanto. Los sistemas de gestión de seguridad (SMS) están dotados de herramientas orientadas a la identificación temprana de los peligros y la gestión del riesgo asociado, y ponen de manifiesto las debilidades del sistema. Asumimos por tanto su imperfección, sus debilidades, la omnipresencia del error humano y las consecuencias negativas de los accidentes. Si conjugamos esta capacidad predictiva junto al El elemento humano es la parte más compleja del sistema aeronáutico. Lo sabemos, y a pesar de todo nos aventuramos, en ocasiones, sin mucha fortuna, a explicar determinados comportamientos de por sí incomprensibles cuando tratamos de explicar lo inexplicable. Siguiendo los consejos de Ramón y Cajal, debemos aprovechar el error y aprender de él. Esto nos obliga a plantearnos una metodología de investigación radicalmente diferente en la que los investigadores deben ponerse en la piel de quienes fracasaron para dar sentido a sus actuaciones que, entonces y para ellos, sí tuvieron sentido, y mucho. Y si lo tuvieron una vez, podrían tenerlo de nuevo con las mismas consecuencias; y esto es precisamente lo que tratamos de evitar con nuestras recomendaciones de seguridad. Es la base de la prevención. Los errores humanos, esos avisos providenciales de nuestra ligereza o ignorancia, son como hemos dicho síntoma y no causa; son la consecuencia de determinados fallos organizacionales que infieren en las relaciones e interacciones del elemento humano consigo mismo, con la tecnología, los procedimientos y el entorno. Esto es clave y motivo suficiente por el que no podemos perder ni un minuto en juzgar o culpar; tampoco en concluir que los accidentes e incidentes se deben a comportamientos o actitudes erróneos. Hay que ir más allá con el objetivo de aprender, mejorar, prevenir, prevenir y prevenir. No podemos disponer de recomendaciones efectivas de seguridad sin métodos y taxonomías concretos que faciliten el estudio sistémico de los accidentes e incidentes. La buena noticia es que dichas taxonomías existen y están a disposición de los investigadores. La aproximación sistémica al error revela las debilidades de nuestras organizaciones y explica el porqué de determinados comportamientos o actitudes. Predecir cuándo y cuántos errores cometeremos no es del todo sencillo, sin embargo el conocimiento de nuestras vulnerabilidades sí lo es y permite reforzar y mejorar las barreras de prevención contribuyendo a mitigar las consecuencias de futuros errores con suficiente antelación. Dentro de los diferentes enfoques del error humano, el más utilizado en aviación es el propuesto por James Reason, y es conocido como el modelo del queso suizo. En él se describen cuatro niveles, donde cada uno repercute directamente en el siguiente y en su conjunto reflejan el alcance y la verdadera dimensión del factor humano. Alejándonos cronológicamente desde el momento del accidente el primer nivel contiene los fallos activos, los errores de la tripulación. Es en este nivel donde hasta hoy hemos centrado nuestras investigaciones y, consecuentemente, donde mayor número de factores causales se han descubierto. Pero es cierto que no son los únicos, ni siquiera los más graves. Una de las fortalezas del modelo es que teóricamente permite a los investigadores enlazar estos factores con los otros tres niveles restantes, siguiendo la cadena causal presente en todo accidente. De esta manera, podrían teóricamente conocerse los fallos latentes que contribuyeron a los accidentes y que no fueron detectados con antelación en todos y cada uno de los niveles de decisión. Sin embargo, todavía son muchos los sistemas de gestión de seguridad (SMS) actuales que se apoyan sobre las bases de la aviación de hace más de cincuenta años, cuando la máquina constituía el eslabón más débil de la cadena de errores presente en los accidentes. Debemos profundizar en los factores humanos durante el proceso de investigación de los accidentes e incidentes de aviación, definir, aceptar e interiorizar un modelo de seguridad capaz de soportar nuevos métodos de análisis capaces de concluir y producir recomendaciones efectivas de seguridad con el fin de definir estrategias efectivas de mitigación a corto plazo. REVISTA DE AERONÁUTICA Y ASTRONÁUTICA / Mayo 2019 387
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