Cierre de foramen oval permeable en un paciente militar: presentación de un caso y revisión de la literatura
Sanid. mil. 2021; 77(4) 209
DISCUSIÓN
El foramen oval es una estructura anatómica que comunica
la aurícula derecha con la aurícula izquierda durante el periodo
embriológico. Bajo condiciones fisiológicas normales, el foramen
oval se cierra durante el primer año de la vida. Sin embargo, si
esta situación no ocurre durante los primeros 3 años de la vida,
se denomina FOP6. El diagnóstico se establece por ecocardiografía
transtorácica o transesofágica, pudiendo ser necesario
la inyección de suero agitado, para evaluar el paso de burbujas
desde la aurícula derecha a la aurícula izquierda. El cierre de
FOP se suele realizar de forma percutánea, colocando un dispositivo
que colapsa el citado orificio2.
Tras su descubrimiento en el siglo XVI por el médico militar
Leonardo Botallo, el FOP tiene hoy en día varias indicaciones
para su cierre percutáneo, entre las cuales destacan el ictus criptogénico
y el infarto de miocardio embolico. La Tabla 1 resume
las indicaciones de cierre de FOP7.
El cierre percutáneo de FOP es una técnica disponible desde
los inicios de los años 90. En 2017-2018 se publicaron varios
ensayos clínicos randomizados, cuyos resultados favorecen el cierre
percutáneo sobre el manejo médico en la patología del ictus
criptogénico8,9. Un estudio reciente de Pietzsch et al. evaluó los
volúmenes de procedimientos de cierre de FOP en varios países
europeos según los registros nacionales. Los autores concluyeron
que el número de procedimientos aumentó después de las publicaciones
de los ensayos clínicos previamente mencionados. Sin
embargo, debido a diferencias regionales en la práctica clínica
habitual, muchos pacientes eligibles que tienen riesgo de recurrencia
de ictus criptogenico siguen sin tratamiento adecuado10.
El medio militar puede considerarse un ámbito particular
ya que en ocasiones confluyen varias circunstancias que orientan
hacia una indicación específica para el tratamiento del FOP.
Garví Ruíz et al describieron el caso de un militar español que
sufrió durante la navegación un ictus por embolia paradójica en
contexto de un FOP. Este paciente fue finalmente presentado
para cierre de FOP, para poder volver a realizar sus actividades
militares11.
Algunos pilotos militares de reactores realizan a menudo
maniobras de esfuerzo anti-G para prevenir la G-LOC que se
genera por el colapso vascular cerebral debido a la fuerza de inercia
(que puede alcanzar hasta 9 veces su peso corporal (9 G) en
el entrenamiento en la centrífuga o durante misiones de vuelo)4.
Esta situación es similar a la efectuada durante la maniobra de
espiración a glotis cerrada (Valsalva), la cual incrementa la presión
en la aurícula derecha generándose de este modo un shunt
derecho-izquierdo. Médicos militares estadounidenses demostraron
que pilotos de su fuerza aérea que realizan esta maniobra
con frecuencia, presentaban el riesgo de sufrir un daño cerebral
subclínico si presentaban un FOP3. Un estudio que incluyó 52
pilotos militares activos, encontró una prevalencia de FOP de
17%12.
El único estudio controlado y prospectivo se ha realizado en
submarinistas. Incluyó a 104 buzos con un total de 18.394 inmersiones
durante un periodo de 5,3 años. Concluyó que los submarinistas
con FOP cerrado presentaron un menor riesgo para
el desarrollo de la enfermedad por descompresión y una menor
incidencia de lesiones isquemias cerebrales13.
Además, se ha descrito que en buceadores de combate con
foramen oval permeable que habían sufrido una enfermedad por
descompresión, el cierre de FOP de forma percutánea podría
permitir al militar continuar con su actividad de buceo sin limitaciones4.
Wyland et al. describieron el caso de un militar estadounidense
con actividades de buceo y de aviación, que después
una enfermedad por descompresión fue diagnosticado de un
FOP. Tras cierre percutáneo el paciente pudo volver a realizar
sus actividades sin restricciones14.
Finalmente, esta entidad también puede tener repercusión
en militares que realizan ascensiones en montaña y que pueden
presentar edema pulmonar no cardiogénico a alta altitud. Esta
complicación puede aparecer en ascensiones rápidas (más de 600
metros al día) o en habitantes que viven a elevada altitud después
de una estancia a baja altitud por un tiempo determinado. En
individuos susceptibles a desarrollar esta enfermedad, a 4.000
metros se incrementa de forma anormal la presión arterial pulmonar
como respuesta a una exposición a la hipoxia. La presencia
de FOP puede exacerbar la citada hipoxemia. De hecho, se
ha descrito que individuos susceptibles de desarrollar el edema
pulmonar no cardiogénico a alta altitud, tenían FOP con una
prevalencia cuatro o cinco veces más superior a que aquellos
montañeros resistentes a sufrir el citado edema15.
CONCLUSIONES
Este caso de cierre de FOP presentado enfatiza las circunstancias
especiales que genera el ámbito militar (vuelo, buceo o
montañismo) con relación a esta entidad. El tratamiento percutáneo
es un procedimiento seguro que permite a los pacientes
militares realizar sus actividades sin restricciones. Finalmente, la
presencia de FOP no se encuentra en el cuento médico de exclusiones
para el ingreso en las Fuerzas Armadas Españolas. Así
mismo, como no se suele realizar una búsqueda específica de presencia
de FOP, ni para el ingreso, ni para la práctica de buceo o
vuelo, por lo que en la actualidad no se conoce la prevalencia de
FOP en los militares españoles.
Tabla 1
Prevención Secundaria Ictus criptogénico
AIT
Infarto de miocardio embolico
Embolismo periférico
Prevención Primaria Agravación de atributos de FOP
Trombosis venosa profunda
Embolismo pulmonar
Embarazo planeado
Terapéutico Migraña
Apnea del sueño
Desaturación provocada por el ejercicio
Vocacional o Recreacional Buzos
Músicos de instrumentos de viento
Piloto militar o astronauta
Piloto comercial
AIT, ataque isquémico transitorio; FOP, Foramen oval permeable.