Traqueostomías quirúrgicas en pacientes ingresados en cuidados intensivos durante la pandemia...
Sanid. mil. 2020; 76 (4) 257
Se retira el tubo endotraqueal y se inserta la cánula (Figu-ra
7). Antes de proceder a la retirada del tubo endotraqueal e
inserción de la cánula, se debería desconectar al paciente del
respirador sin retirar el filtro o realizar una pausa espiratoria,
a efectos de conseguir un flujo mínimo. Todo ello realizado de
manera rápida para minimizar el tiempo de hipoxia del paciente,
los aerosoles producidos y la exposición a una alta concentra-ción
de partículas víricas en el ambiente por parte del personal
presente en la sala.
Personal (equipo médico)
Por la necesidad de llevar a cabo el procedimiento en el box
de los pacientes llegamos a la conclusión de usar el mínimo per-sonal
posible, tanto por la limitación de espacio como para mini-mizar
riesgos de contagio del personal. El equipo lo componían
tres personas: dos cirujanos ORL, al menos uno de ellos con
experiencia suficiente. Uno de ellos era el cirujano principal y el
otro hacia las labores de primer ayudante e instrumentista. En
el box permanencia también un médico anestesiólogo o intensi-vista
encargado de vigilar la ventilación del paciente, la medica-ción,
su estado y el cambio de tubo por la cánula.
El personal de enfermería estaba atento desde fuera y pasaba
al habitáculo cuando se requería algún material que faltaba.
El tiempo medio de realización de la técnica quirúrgica con-tado
desde la incisión de la piel hasta la colocación de la cánula
fue de 22 min.
RESULTADOS
Hemos contabilizado un total de 21 pacientes COVID 19 in-gresados
en UCI que fueron sometidos a traqueostomía quirúr-gica
entre los meses de abril y junio de 2020.
La media de edad fue de 57,75 años. Por sexos se contabiliza-ron
18 varones y 3 mujeres.
En cuanto a la patología previa no hemos realizado un estu-dio
exhaustivo de la patología y condiciones previas de los pa-cientes,
pero destaca el hecho de la obesidad y sobrepeso de un
porcentaje elevado de los mismos, presentando un IMC elevado
(superior a 35), que la bibliografía estima en un porcentaje de
un 76,19%7.
De los pacientes en los que se realizó las traqueotomías hubo
un total de 5 fallecidos (por motivo de empeoramiento de su pa-tología
posteriormente a la traqueotomía) y los demás fueron
dados de alta8,9.
El tiempo medio de permanencia en UVI de los pacientes
que han precisado traqueostomía ha sido de 38 Días.
Hubo que revisar 3 casos por sangrado leve que se corrigió
con medidas locales en el postoperatorio inmediato.
Un caso presentó agitación y decanulación por parte del mis-mo
paciente a las 48 h y hubo de ser recanulado por el ORL de
guardia.
Hemos revisado a un total de 14 pacientes de los 16 que so-brevivieron
por los que hemos perdido el seguimiento de 2 casos.
De los pacientes revisados no constan en su historia clínica com-plicaciones
en relación con la traqueostomía.
DISCUSIÓN
La indicación de traqueostomía se realizaba por los médicos
de cuidados intensivos generalmente teniendo en cuenta criterios
de intubación prolongada, aunque también por otros motivos
como la dificultad de ventilación del paciente o la dificultad de
limpieza de las secreciones1.
Aunque no se han contabilizado en este estudio, se realizaron
3 traqueotomías percutáneas en pacientes COVID 19. Pensamos
que no se realizaron más traqueotomías percutáneas por varios
motivos, básicamente por las dificultades técnicas, ya que mu-chos
eran pacientes obesos, con coagulopatías debido a la propia
enfermedad o al uso de anticoagulantes, y también por las caren-cias
de personal durante la pandemia, priorizando el tiempo de
los especialistas en cuidados intensivos en otras tareas10.
No está claro aún la indicación de la traqueotomía percutánea,
que se va ampliando con la experiencia, aunque es una técnica
muy útil y quizá menos traumática que la traqueotomía quirúrgi-ca
clásica. La práctica de la traqueotomía percutánea está siendo
asumida por los médicos de cuidados intensivos y otros que traba-jan
habitualmente en las unidades de cuidados intensivos4.
Pensamos que lo ideal sería que los médicos especialistas en
ORL y también los de intensivos, incluso los anestesiólogos re-cibieran
formación y entrenamiento tanto en la traqueotomía
percutánea como en la quirúrgica, y en los cuidados postopera-torios
de las mismas, para que a su vez pudieran instruir al per-sonal
de enfermería y hacer frente a posibles complicaciones que
se presenten. De igual manera consideramos que las distintas
especialidades, tanto quirúrgicas como médicas, deberían recibir
formación en el abordaje quirúrgico de la vía aérea (cricotomía,
traqueostomía) dado que llegado el caso podrían ejercer de mé-dicos
en un equipo de estabilización y soporte vital, especialmen-te
si consideramos el componente militar de nuestro personal y
su posible participación en misiones en el exterior.
Las dificultades de espacio físico, condiciones adversas, el
estado de los pacientes y todos los factores que han sucedido y
siguen presentes en esta pandemia han hecho que las traqueoto-mías
en estos pacientes tengan unas condiciones muy especiales
y hayan supuesto un reto para nosotros y para los profesionales
de cuidados intensivos11.
Algunos aspectos de la técnica como el uso del separador
autostático «Lone Star», el uso de pinza bipolar y otros descritos
son útiles y aplicables en la práctica de la traqueostomía5.
CONCLUSIONES
– Los pacientes COVID 19 ingresados en UCI con intuba-ción
prolongada, considerándose habitualmente más de 14 días2,
son subsidiarios de una traqueotomía al igual que los demás pa-cientes
cuando se cumplen condiciones de intubación prolonga-da
u otras que lo aconsejen.
– Las condiciones clínicas de los pacientes COVID 19 (coa-gulopatías,
neumonía, obesidad) suelen ser desfavorables.
– El mejor lugar para llevar a cabo el procedimiento es el
propio box del paciente y en su propia cama, lo que evita mo-vilizaciones
de estos pacientes tan críticos y disminuye el riesgo
de contagios.